ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ ОСТРЫЙ
мед.
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени.
.
❐ Этиология
● Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме HBV, содержащего ДНК)
● Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (например, жёлтая лихорадка, простой и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).
Механизмы передачи
● Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты В, С, D, G). Характерны хроническое течение и феномен носительства
● Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес
● Половые контакты с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D
● Дети, рождённые от матерей, инфицированных HBV, HCV, HDV, HGV
● Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным HBV, HCV, HDV, HGV
● Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и преимущественное поражение детей и пациентов молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не формирующие носительства вируса
● Контакт с больным за 15-60 дней до начала заболевания
● Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе
● Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.
.
❐ Клиническая картина
● Инкубационный период
● При ОВГ А — 15-45 дней
● При ОВГ В — 30-180 дней
● При ОВГ С — 20-90 дней
● При ОВГ D — 30-50 дней
● При ОВГ Е — 15-60 дней
● При ОВГ G и F продолжительность периода достоверно не определена.
● Преджелтушный период; продолжительность 3-15сут
● Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А и Е
● Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита)
● Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А и Е
● Суставные и мышечные боли характерны для ОВГ В, С, D
● Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В
● Боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии; возможно мышечное напряжение в проекции печени, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки
● Увеличение печени, её болезненность при пальпации
● Увеличение селезёнки
● Обесцвечивание кала и потемнение мочи в последние 1 -2 дня периода.
● Желтушный период (период разгара); продолжительность колеблется от 7-10 (часто) до 30-40 (редко) дней
● Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, затем кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и сохраняется дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не наблюдают при безжелтушных и субклинических вариантах ОВГ
● Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; обычно левая доля увеличена несколько больше правой
● Увеличение селезёнки в 30-50% случаев всех ОВГ
● Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент и расщепление II тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)
● Признаки среднетяжё-лого и тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)
● Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на коже и слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в виде сомноленции, сопора, комы).
● Период реконвалесценции, определяемый с момента исчезновения желтухи до полного клинико-лабораторного разрешения болезни.
Особенности течения типичных форм ОВГ
● Желтуха — признак типичности ОВГ.
● ОВГ А
● Преджелтушный период непродолжительный (5-7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации с. лихорадкой в преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и астеновегетативные расстройства
● С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия
● Желтушный период продолжается около 2-3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.
● ОВГ В
● Преджелтушный период продолжительный (в среднем 14 дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в суставах и кожная сыпь
● С появлением желтухи возможно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с большей частотой развития среднетяжёлых и тяжёлых форм
● Желтушный период длительный (4-6 нед) с постепенным нарастанием и медленным разрешением желтухи.
● ОВГ С
● Преджелтушный период стёртый с незначительными симптомами интоксикации и диспептического синдрома
● Желтушный период кратковременный (5-7 дней); отмечают у 50% больных; желтуха незначительная; интоксикация умеренная
● Протекает гораздо легче, чем ОВГ В и ОВГ А.
● ОВГ D регистрируют только у лиц, инфицированных HBV, протекает в двух вариантах
● Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV). Признаки: короткий продромальный период с выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в
1 крупных суставах, нарастание интоксикации в желтушном периоде, боль в проекции печени и/или эпигастрии, возник"Новёние через 2-3 нед от начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение
● Супер..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3-5 дней) с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и асцита; значительное увеличение печени и селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом.
● ОВГ Е
● Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с преобладанием диспептического синдрома
● Желтушный период короткий (2 нед), возможно развитие холестатических вариантов ОВГ
● Неблагоприятное течение отмечают у беременных (при инфицировании во второй половине беременности) с развитием острой печёночно-почечной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома.
Особенности течения атипичных форм ОВГ
● Стёртая форма: незначительная и кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко
● Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко
● Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, обычно не более 1 нед). Клинические симптомы отсутствуют.
.
❐ Методы исследования
● Биохимический анализ крови
● Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
● Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах
● Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания Ig, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
● Гепатодепрессивный синдром: снижение ПТИ, концентрации альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах.
t Общий анализ крови
● Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах отмечают лейкоцитоз
● Лимфоцитов; типичен для лёгких и среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.
● Общий анализ мочи
● Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в норме и при безжелтушных формах
● Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления жёлчи в ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в норме не определяют.
● Анализ кала
● Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; определяют в норме; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак).
Специфические маркёры
● ОВГ А
● HAV Ag (РИФ). Аг вируса может быть выявлен в фекалиях; диагностически малоспецифичен, т.к. пик его экскреции приходится на инкубационный и начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц
● Анти-HAV IgM (ИФА). AT класса М к вирусу указывают на острую инфекцию
● Анти-HAV IgG (ИФА). AT класса G к вирусу указывают на перенесённую инфекцию, сохраняются в крови пожизненно
● PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни, в желтушном периоде не регистрируют.
● ОВГ В
● HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через 1,5 мес после инфицирования и сохраняется в течение всего заболевания до периода реконвалесценции
● Анти-HBJgM (ИФА). AT класса М к ядерному Аг вируса; при отсутствии HBs Ag маркирует острый процесс; выявляют с первых дней болезни, могут сохраняться в течение нескольких месяцев
● Анти-HBJgG (ИФА). AT класса G к ядерному Аг вируса свидетельствуют о ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и оценке завершённости вирусного процесса
● ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в сыворотке одновременно с другими Аг HBV; исчезает из кровотока в начале 2 нед ОВГ; длительное персистирование — свидетельство хронической HBV-инфекции; в диагностике ОВГ В используют редко.
● ОВГ С
● PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в сыворотке через 1-2 нед после заражения
● Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и NS5) частью генома PHK-HCV; в тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и IgG; референс-тест — ШВА (иммуноблоттинг).
● ОВГ D
● PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса — маркёр активной репликации возбудителя
● HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в сыворотке на 4-7 день желтухи, сохраняется в течение 1-2 нед; при суперинфекции обнаруживают не всегда
● Анти-HDV IgM (ИФА). AT к 5-Аг класса М выявляют с первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя
● Анти-HDV IgG (ИФА). AT к 8-Аг класса G маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в высоких титрах в период разгара болезни (лабораторный критерий дифференциации двух вариантов инфекции).
● ОВГ Е
● PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни; в желтушном периоде не регистрируют
● Анти-HDV IgM (ИФА). AT к Аг вируса класса М регистрируют с 10-12 дня болезни, они сохраняются в течение 1-2 мес
● Анти-HDV IgG (ИФА). AT к Аг вируса класса М появляются через месяц после перенесённого заболевания.
✎ Дифференциальный диагноз см. Гепатиты вирусные хронические
.
❐ Лечение:
● Обязательная госпитализация. Критерий выписки из стационара — исчезновение клинических признаков заболевания и нормализация лабораторных показателей
● Диеты № 5, 5а
● Постельный режим — при интоксикации и выраженной желтухе
● Не следует одновременно назначать много ЛС или лечебных процедур
● При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин
● При тяжёлых формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики
● При острой печёночной недостаточности — экстракорпоральные методы детоксикации.
.
❐ Осложнения
● Острая печёночная недостаточность
● Воспалительные процессы в желчевыводящих путях
● Цирроз печени
● Гепатоцеллюлярная карцинома.
✎ Течение и прогноз: Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1-2 мес. 5-10% ОВГ В переходит в хроническую форму. Летальность при ОВГ В у пожилых и после гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С характерно волнообразное течение; вероятность перехода в хроническую форму — 50%.
.
❐ Профилактика
● Пассивная иммунизация детей, родившихся от НВ5Аё-позитивных (особенно НВеА0-позитивных) матерей, — иммуноглобулин (IgHB) совместно с вакцинацией
● Активная профилактика — инактивированные (Havrix-A) и искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II) — для предупреждения HBV- и HAV-инфекции. Профилактика гепатита А — двукратное парентеральное введение вакцины с интервалом 1 мес. Профилактика гепатита В -трёхкратное введение вакцины (через 1 и 5 мес после первой инъекции). При вакцинации новорождённых — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в первый день жизни) — через 1, 2 и 12 мес
● Мероприятия по профилактике ОВГ с парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование препаратов крови на наличие маркёров вирусных гепатитов, система жёсткого контроля очистки и стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация
● Мероприятия по профилактике ОВГ с фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за системой водоснабжения и общественного питания, вакцинация.
✎ См. также: Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха,
рис. 4-4
✎ МКБ: В15-В19 Вирусный гепатит
✎ Сокращения: ОВГ — острый вирусный гепатит
Литература
● 34: 297-302 . 129: 57-65
Значения в других словарях
- гепатит вирусный острый — Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени. Этиология — Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Медицинский словарь